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    临床执业医师高频考点精讲:化脓性脑膜炎

    2019-04-12 11:51 医学教育网
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    2019年临床执业医师备考时间紧迫,?#24202;?#21450;看书、做题了?学得多不如学得好,为了帮助广大考生高效备考,网校教学专家特整理临床执业医师高频考点精讲:化脓性脑膜炎供大家参考学习,希望能助大家一臂之力!重点攻克高频考点,智慧得分!

    化脓性脑膜炎是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症,部分患者病变累及脑实质。本病是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发?#21462;?#24778;厥、意识?#20064;?#39045;内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。

    一、病因

    引起本病的化脓性细菌很多,但2/3以上患儿是以脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌3种细菌引起。<2个月婴儿和新生儿以及原发性或继发性免疫缺陷者以革?#23478;?#24615;杆菌(大肠杆菌多见)和金黄色葡萄球菌脑膜炎。2个月婴儿~12岁儿童以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等为主;>12岁小儿则以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。

    致病菌可通过多种途径侵入脑膜?#23401;?#26368;常见的途径是通过血流,即菌血症?#25191;?#33041;膜微血管;②邻近组织器官感染,如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜;③与颅腔存在直接通道,如颅骨骨折、神经外科手术?#21462;?

    二、临床表现

    1.好发人群90%的化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童,1岁以下是患病高峰年龄,流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎多集?#24615;?个月~2岁儿童。

    2.起病特点 大多急性起病,部分患儿病前有上呼吸道或胃肠?#26639;?#26579;病史。脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎有时伴有关节痛。

    3.典型临床表现 可有以下3个方面:

    (1)感染中毒及急性脑功能?#20064;?#30151;状:包括发?#21462;?#28902;躁不安和进行性加重的意识?#20064;?#38543;病情加重,患儿逐渐从精神萎靡、?#20154;?#26127;睡、昏迷到深度昏迷。可出现反复全身或局限性惊厥发作。脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克。

    (2)颅内压增高表现:包括头痛、呕吐,婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大?#21462;?#21512;并脑疝时,则有呼吸不规则、突然意识?#20064;?#21152;重及瞳孔不等大等体征。

    (3)脑膜刺激征:以颈项强直最常见,其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。

    4.<3个月幼婴和新生儿临床特点 临床表现多不典型。

    ①体温可高可低或不发热,甚至体温不升;②颅内压增高表现可不明显,幼婴不会诉头痛,可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离;③惊厥可不典型,如仅见面部、肢体局灶或多灶抽动、局部或全身性肌痉挛,或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作;④脑膜刺激征不明显。⑤新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病,常缺乏典型症状和体征。

    三、辅助检查

    1.脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型改变是:压力增高;外观混浊甚至呈脓样(似米汤样);白细胞总数显著增多,≥1000×106/L;分类以中性粒细胞为主;蛋白质含量增多。糖含量显著降低。?#31185;?#38761;兰染色检查致病菌简便易?#26657;?#26816;出阳性率甚至高于细菌培养。细菌培养阳性者应做药物敏感试验。

    2.其他

    (1)血培养:对疑似者均应做血培养,以帮助寻找致病菌。

    (2)皮肤瘀点、瘀斑?#31185;?#26159;发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。

    (3)外周血象:白细胞总数大多明显增高,以中性粒细胞为主。

    (4)血清降钙素原:可能是鉴别无菌性和细菌性脑膜炎的特异和敏感的指标之一,血清降钙素原>0.5ng/ml提示细菌感染。

    四、并发症和后遗症

    1.硬脑膜下积液 硬膜下积液主要发生在1岁以下婴儿。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。

    临床特点为?#23401;?#20961;经化脑有效治疗48~72小时后脑脊液有好转,但体温不退或体温下降后再升高;②或一般症状好转后又出现意识?#20064;?#24778;厥;③病程中出现进行性前囟饱满或前囟隆起,颅缝分离,头围增大或颅内压增高等症状。

    头颅透光检查和CT扫描可协助诊?#24076;?#20294;最后确诊,仍有赖于硬膜下穿刺放出积液,同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查,与硬膜下积脓相鉴别。正常婴儿硬膜下积液量不超过2ml,蛋白定量小于0.4g/L。

    2.脑室管膜炎 多见治疗延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退,频?#26412;?#21413;,甚至呼吸衰竭,意识?#20064;?#19981;改善,进行性加重的颈项强直甚至角弓反张,脑脊液始终不能恢复正常,以及CT见脑室扩大时,需考虑本症。确诊依赖于侧脑室穿刺,取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难,病死率和致?#26032;?#39640;。

    3.抗利尿激素异常分泌综合征 炎症累及神经垂体致抗利尿激素过量分泌,导致低钠血症和血浆低渗透压,可加剧脑水肿,致惊厥和意识?#20064;?#21152;重,或直接发生低钠性惊厥。

    4.脑积水 脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环?#20064;?#25152;致。常见于治疗不当或延误治?#39057;?#30149;人,尤其多见于新生儿和小婴儿。发生脑积水后,患儿出现烦躁不?#30149;⑹人?#21589;吐、惊厥发作,头颅进行性增大,颅缝分离,前囟扩大饱满,头颅破壶音和头皮静脉扩张,头颅CT显示脑室系统扩大。

    5.各种神经功能?#20064;?神经性耳聋智力低下、视力?#20064;取?

    6.脑脓肿 多见于金葡菌脑膜炎或脑膜脑炎。

    [经典例题1]

    男孩,10个月,诊断流感嗜血杆菌脑膜炎,经抗生素治疗1周后,病情好转,体温正常,近2天又出现发热,抽搐,前囟饱满,颅缝分离,应首先考虑的诊断是

    A.脑水肿

    B.硬膜下积液

    C.脑膜炎复发

    D.脑膜炎后遗症

    E.脑脓肿

    [参考答案] 1.B

    五、诊断与鉴别诊断

    (一)诊断

    早期诊断是保证患儿获得早期治?#39057;?#21069;提。凡急性发热,并反复惊厥、意识?#20064;?#25110;颅内压增高表现的婴幼儿,均应注意本病的可能性,应进一步行脑脊液检查以确立诊断。

    注意:对有明显颅内压增高者,腰穿前?#19978;?#24555;速静脉滴注甘露醇,半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺,以防腰穿后发生脑疝。

    (二)鉴别诊断

    主要与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎相鉴别。

    六、治疗

    (一)抗生素治疗

    1.?#38753;?#21407;则 选择对病原菌敏感且药物易透过血脑屏障的药物。急性期静脉给药。做到早期、足量、足疗程、联合?#38753;?

    2.病原菌未明确前的抗生素选择 选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主张选用头孢曲松钠或头孢噻肟治疗,效果不明显可联合使用万古霉素,对β-内酰胺药物过敏的患儿可改用氯霉素。

    3.病原菌明确后的抗生素选择 参照药物敏感试验结果选用抗生素。

    4.?#38753;?#30103;程 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎10~14?#30504;?#33041;膜炎球菌者7日。金黄色葡萄球菌和革?#23478;?#24615;杆菌脑膜炎应3周以上。若有并发症,还应延长。

    5.停药指征 临床症状消失;热退一周以?#24076;?#33041;脊液细胞数<20×106/L,均为淋巴细胞;蛋白质及?#33108;?#22797;正常。

    (二)肾上腺皮质激素

    可?#31181;?#22810;种炎性因子的产生,降低血管通透性,减轻脑水肿,降低颅内压。主张在使用抗生素的同时加用地塞米松,一般连续用2~3?#30504;?#36807;长使用并无益处。

    (三)对症处理

    ①控制惊厥,可选用地西泮、苯巴比妥等药物;②监测生命体征,颅高压时应用甘露醇等;③控制高热;④维持水、电解质、酸碱平衡。

    (?#27169;?#24182;发症的治疗

    1.硬膜下积液 少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时,应作硬膜下穿刺放出积液,放液量?#30475;?#27599;侧不超过15ml。有的患儿需反复多?#26410;?#21050;,大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者,需外科手术引流。

    2.脑室管膜炎 进行侧脑室穿刺引流,并注入抗生素。

    3.抗利尿激素异常分泌综合征 脑性低钠血症确诊后用3%盐水12ml/kg缓慢滴注,可提高血钠10mmol/L。

    4.脑积水 主要依赖手术治疗。

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